一人暮らしの70代がん末期の男性（ターミナルケア）

利用者様について簡単なご紹介をお願いします。

一人暮らしをしている70代のがん末期の男性で、ケアマネージャーを通して入院先からターミナルケアの依頼がきました。

連絡がきたときは在宅酸素を使っていてベッドで寝たきりの状態でした。最後は自宅で過ごしたいという本人の思いがあり、在宅に戻ってきたそうです。

利用者様にはどのような対応をしましたか？

退院直後はしばらく毎日訪問していましたが、落ち着いてからは週2～3回の訪問をしていました。

訪問時は清潔ケアとしておむつ交換、清拭、管の処置や足のむくみのマッサージなどその都度できることを行いました。

利用者様からはどのような言葉をかけてもらいましたか？

寝たきりの方でしたが、なにかケアをすると「ありがとう」と言ってくれたり、笑顔を見せてくれるといった反応をしてくれることがあり、看護師が訪問しているときにはすごく安心している様子でした。

その反応をみて、私もこの利用者様が最期に自諾に戻って生活をすることができ、そしてそのお手伝いをすることができて本当によかったと思いました。

また、利用者様が発熱して急遽状態確認をしに私が訪問した際、１人暮らしで心細かったこともあってか、涙を浮かべて「ありがとう。」と言ってくれたことがあって、そのときは安心してもらえてよかったと心から思いました。

このような経験は病院で働いてるときにはなかったので、とても印象に残っており、訪問看護の良さを実感しました。

今はもう亡くなった方なのですが、看護師が定期的に訪問することで終末期の生活をご本人が希望する自宅で送ることができ、最期に利用者さんの思いを実現することができてよかったと思います。

SORAの利用をご検討いただいている方へメッセージ

スタッフ全員が元気で明るく、患者さん思いで、丁寧に看護を行っているということがSORAの訪問看護の魅力だと思います。

患者さんやその家族が在宅で過ごす上で大切にしていることを尊重して、しっかり一人ひとりの利用者さんと向き合って対応させていただきたいと思うので、なにかあったらSORAに相談していただけたらと嬉しいです。

ALS（筋萎縮性側索硬化症）を発症した80代一人暮らし女性

利用者様について簡単なご紹介をお願いします。

80代で一人暮らしの女性です。ALS（筋萎縮性側索硬化症）を1年前に発症し、ろれつが回らない構音障害の症状が出ていました。

ケアマネからはどのように依頼されましたか？

ケアマネージャーを通じてご紹介いただきました。

その時点では構音障害以外の症状は出ていませんでした。このため、比較的自立して生活ができていたのですが、病気の進行に伴いできないことが増えてくることが予想されるので、様子を見てほしい、というお話でした。

利用者様にはどのような対応をしましたか？

最初は週1回バイタルサインを測り、体調を伺っていました。

しかし、構音障害に加えて徐々に嚥下障害が出てきました。それによって食事が摂れなくなりましたが、「胃ろうは絶対に作りたくない」という強いご要望があったので、点滴での栄養補給という形を取りました。

また病気の進行に伴う筋力低下により体力も低下していたため、入浴介助もしていました。リラクゼーションの意味で、脚のマッサージをするなどのケアも取り入れていました。最終的には最低でも週3回は訪問するようになりましたね。

利用者様からはどのような言葉をかけてもらいましたか？

「ありがとう」と言ってくれました。元々しっかりしている方で、私たちへの遠慮もあったのか、あまり「辛い」や「これをやってほしい」などは言わず、一人で頑張ろうとする方でした。

しかし病気が進行していく中で、辛いことも訴えてくれるようになり、ケアを受け入れて「ありがとう」と言ってくれました。

また、桜の写真を見せたら喜んでくれました。最後の方は鬱傾向にあり、ずっと暗い部屋で寝ているという状態が続いていました。車いすで外に出かけることを提案してみたのですが、「外には出たくない」と言っていました。ちょうど桜の季節だったので、「外に出られないのならせめて写真だけでも見せてあげよう」と思い、桜の写真を見せたところ、喜んでくれたので、私も嬉しくなりましたね。

認知症の一人暮らし80代女性

利用者様について簡単なご紹介をお願いします。

一人暮らしの80代女性で、認知症の症状がありました。

利用者様のお子様から、「自分の代わりに、母が認知症の薬を定期的に飲むサポートと、認知症予防の頭の体操のサポートをして欲しい」というお話があり、私はご自宅に週4回、朝方に訪問していました。

この方のように、認知症の方が一人暮らしをしているケースもあるんですね。

ありますね。比較的症状の軽い方であれば一人で外出することもできます。

逆に、一人暮らしをしていると認知症になりやすいという面もあります。

一人暮らしだとどうしても閉鎖的な環境になり、外部とのやり取りがなくなってしまいます。特に人と話さなくなると、言葉に詰まってしまうなどの症状が出やすくなります。

利用者様にはどのような対応をしましたか？

まずお薬について、100円ショップでケースを買ってきて、内服薬を一週間セットしました。訪問時にケースを見て、服用していないようだったら、飲むように促していました。

次に頭の体操について、この方は算数が得意だったので、小学生用の計算ドリルを一緒に解いていました。

また、身体がすごく柔らかく、ヨガを一緒にやったりもしました。逆にこちらがヨガを教えてもらうこともありました。

教えてもらうこともあるんですね！

そうなんです！

認知症の方からは看護師さんとして認識してもらっていたのですか？

日によります。覚えていてくれている日もあれば、そうでない日もありました。

でも、毎朝「よくきてくれたね」と快く迎えてくれました。

利用者様とすぐに打ち解けることはできましたか？

すぐに仲良くなれました。元々人当たりの良い方で、すぐにご自身のことをたくさんお話ししてくれました。

私が「子供がいる」と話したら、「どんな子なの？」と質問してくれたこともありました。だから打ち解けるのに時間はかからなかったですね。

難しかったことはありますか？

食品管理についての伝え方や接し方ですね。

利用者様が冷蔵庫内の古い食材を食べてしまっていることがあったので、「これはもう古くなっていて身体に悪いから処分してもいい？」と確認するようにしていました。

すんなりOKをもらえれば処分できるのですが、「それはとっておいて」と言われてしまうこともあって…利用者様の私物はなかなか管理できないので、言い方や接し方を含めた対応が難しかったです。

利用者様からはどのような言葉をかけてもらいましたか？

「娘みたいな感じ」と言われたことがあります。あとは、「こうして頻繁に来てくれるだけでも全然違う」とも言ってくれました。

ご家族の方からは、「SORAのスタッフを通じて、母について初めて知ることがあった」と言われました。

私たちが1日の様子や連絡事項などをノートに記入し、ご家族に見ていただいていたのですが、その中には家族に見せない利用者様の姿もあったようです。

利用者様のお子様は海外にいらっしゃる方で、なかなか会えなかったこともあり、「週4回母のところに訪問し、私たちに様子を伝えてくれるので、とても良かったです」と言ってもらえました。

身体症状症のある40代女性（精神科）

利用者様について簡単なご紹介をお願いします。

40代女性で精神科にかかっており、身体症状症がありました。1人で外出できないというのが主な症状です。

病院受診と美容院に行くことはできるものの、買い物や電車に乗って1人で出かけることができないという悩みがあり、1人で外出できるようになりたいというご本人の希望がありました。

利用者様にはどのような対応をしましたか？

利用者さんが１人で外出をすることができるようになるために、どうしたらいいかを考え、段階的に目標を設定して介入していきました。

まずはじめに、この方が以前入院していたときに作業療法でビーズを使った作業をした経験があるということだったので、近くにあるビーズで作品作りをすることができる作業所を紹介して通ってもらうことにしました。

「看護師さんが一緒に行ってくれるなら、通うことができそう。」ということだったので、最初は作業所に一緒に通っていましたが、何度か通っていくうちに1人で通うことができるようになりました。

そして、次のステップとして買い物に一緒に行くという目標を立てました。

はじめはずっと一緒に付き添って買い物をしていましたが、慣れてきたら私が入り口で待っている間に買い物をしてきてもらうようにする、など段階的に目標を設定して進めていくことによって、最終的には1人で買い物に行けるようになりました。

週に１回30分の訪問看護でしたが、最初は絶対に外に出たくないと言っていた方が、いろいろと工夫をして試行錯誤しながら介入することによって最終的には、1人で外出するという目標を達成することができたのが印象的で嬉しかったです。

また、旦那さんにも喜んでいただけて本当によかったです。

この方がどうすれば1人で外出できるようになるかを考え、本人の意見も取り入れながら、段階的に目標を設定することによって、ご本人の希望を叶えることができたので、利用者さんと１対１で向き合って看護をすることができたのではないかと感じました。

在宅療養コラム〜高齢者の栄養支援

SORAのスタッフは、毎年それぞれの興味やスキルなどに応じて自ら研修計画を立てて自己研鑽しています。そこで、このコラムでは各人が研修で学んだことをみなさんにお伝えしていきます。

今回は看護師のTが担当します。テーマは【高齢者の栄養支援】です。

はじめに

私は色々な利用者様と関わる中で、高齢者の栄養管理について興味を持ち、今回少しずつ学習を深めようと思い、このテーマを選択いたしました。今回は下記の①〜④に分けて学習を行いました。

高齢者の身体的特徴〜オーラルフレイル〜
高齢者の栄養管理の課題
フレイルの位置づけと流れ
高齢者への栄養支援

高齢者の身体的特徴

加齢は誰にでも起こる変化でスピードには個人差があります。

昨今、注目されているのは「オーラルフレイル」であり、状態としては噛めない、飲めない、滑舌が悪いなどが挙げられます。

それに伴って、経口摂取量が減少すると、口腔内でも廃用性変化が起こります。

食べ続けるための重要なポイントとしては、歯の状態、舌の運動、会話の状態を観察するなどです。

「オーラルフレイル」のチェックポイント

・義歯が合わない。

・柔らかい物ばかりを摂取する。

・喉にひっかかる感じがある。

・口腔内で食べ物をうろうろさせている。

・声が聞き取りづらい。

支援者として…

高齢者の臓器別変化を理解した上で、加齢によるものなのか、疾患が影響しているのかの確認が必要になります。

必要以上の制限や投薬は食事摂取に大きな影響を及ぼし、身体的フレイルの進行を助長させてしまいます。

高齢者の栄養管理の課題

生活環境の変化

高齢独居は年々増加傾向にあり、調理の問題など、一人では食事を摂取しにくい環境となっています。簡単に済ませようという思考になり、栄養が偏ってしまう状況にあります。

栄養管理上の問題

・「一人だったら簡単に済ませよう。」

→おにぎり、パン、麺などの炭水化物が主となってしまいます。エネルギー的には、しっかり摂取できていますがたんぱく質が不足して、サルコペニア肥満という状況に陥ってしまいます。

・「高齢者用宅配を利用しよう。」

→高齢者用の宅配弁当自体はそもそもエネルギーが少ない。元気な高齢者にはエネルギーが不足しているケースが多いのが現状です。また、三食は値段が高いので、二食に分けて三回分摂取する方もいらっしゃり、なかなか宅配弁当が浸透するのが難しい状況となっています。

・「薬でお腹いっぱいになる。」

→栄養摂取不足に陥りやすい状況にあります。

フレイルの位置付けと流れ

上の図は、健康→プレフレイル→フレイル→要介護の流れとなっています。

健康な場合は大丈夫ですが、プレフレイルの状態は包括センターであったり、ケアマネージャーさんであったり、医療にくる前の段階で介入する必要がでてきます。

本来ならば、そういった方たちに適切な栄養管理を届けるとフレイルになる前に健康に戻せたり、プレフレイルの状態を維持できるのかもしれません。

これが進行してフレイルになってしまうと要介護までは時間の問題ではないかというような状況だったり、少しでも自立した生活を送るためにはプレフレイルの状態で介入することが必要になってきます。

高齢者の栄養支援

高齢者の体水分量の問題

成人と比較すると、およそ体重の10%が喪失している状態にあります。つまり脱水になりやすい状況ということです。

通常の成人だと約60%が水分で出来ていると言われており、比較すると、高齢者は約10%の水分を喪失していると言われているため、体重の約50%が体水分量になります。

この体水分量が約40%台になると、人は体調を崩します。つまり、水分不足になるとすぐ脱水になる、これが高齢者の特徴です。

トイレが近くなる、飲む習慣がない、お腹がいっぱい、などさまざまな理由で水分を摂らなくなるとすぐ脱水になってしまいます。

水分は体内に蓄積するカフェインレスの飲料や水を飲みましょう。

痩せさせない

運動をしながら体重を維持するためには、通常よりも多くのエネルギー摂取が必要になります。

通常の食事に加えて、1日約200キロカロリー多く摂取すると、ひと月で約6000キロカロリー摂取できます。

この6000キロカロリーというのは、体重あたりでいうと約1キログラム弱、増えることになります。

ひと月で6000キロカロリー多く摂取して、体重が増えれば運動不足を意味し、体重が減少したら、さらに投与エネルギーを増やすことを検討し対応する必要があります。

最後に

日々、利用者様と関わる中で疾患にばかり目が行ってしまい、口腔内のトラブルに気づかなかったりすることもあったため、日頃から口腔内を観察項目に入れて関わっていきたいと思います。

食べる＝口腔内の健康が大切になってくるので、私たちも日頃から、う蝕（むし歯）の有無の治療や歯周病予防を行い、口腔内（歯）にお金を惜しまず、健康な状態を維持していくよう心がけていきます。

また、訪問をしていて、脱水の利用者様の看護をする機会は多いので、脱水の症状などを都度お伝えしながら、気をつけていただくよう関わっていきたいと思います。

皆さまが健康で食事がおいしいと感じる毎日でありますように。

参考文献：栄養治療専門療法士朝倉之基氏「高齢者の栄養サポート」東京都医師会HP「フレイル予防」https://www.tokyo.med.or.jp/citizen/frailty

精神科訪問看護〜こんな関わり方をしています【ケース１】

SORAには精神科訪問看護の利用者様も多くいらっしゃいます。

精神科の利用者様はお悩みが様々ですし、年齢も20代から高齢者まで幅広いので、その方に応じた接し方が必要になります。

そんな中で、介入前後で少しでも良い兆しが見えるようになってくると、私たちもうれしいものです。

そんなケースをいくつかご紹介していきます。

第一弾は、”1000円貸してください”

SORAには、精神面だけでなく、身体ケアの経験も豊富な看護師に加えて、精神科に対応できる作業療法士も在籍していますので、リハビリも含めた柔軟な対応をしています。
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訪問看護リハビリステーションSORA
豊島区・板橋区・新宿区・練馬区に訪問中！
お気軽にお問合せください。

精神科訪問看護〜こんな関わり方をしています【ケース２】

SORAには精神科訪問看護の利用者様も多くいらっしゃいます。

精神科の利用者様はお悩みが様々ですし、年齢も20代から高齢者まで幅広いので、その方に応じた接し方が必要になります。

そんな中で、介入前後で少しでも良い兆しが見えるようになってくると、私たちもうれしいものです。

そんなケースをいくつかご紹介していきます。

ケース２は、”笑顔でThumbs up! “

精神科訪問看護〜こんな関わり方をしています【ケース3】

コロナウイルス対策で自粛生活が続いていますね。

精神科の利用者様も同様ですが、中には、今まで通っていたデイケアや作業所が休みになったり、病院は感染リスクが高いと考えて受診を先延ばしにしたりすることで、一人で過ごす時間が増えて、塞ぎ込んでしまったり、思考や感情が不安定になってしまう方もいらっしゃいます。

この時期もSORAは訪問看護に伺っています。

”看護師さんが来てくれて普段のペースを維持できます”

”不安なことを聞いてもらえて良かった”

といった言葉をいただくと、より一層励みになります！

ということで、ケース３をご紹介します。

ケース３は、”今日は何の日？ “

居宅介護〜退院後の独居での80代男性【ケース1】

背景

一人で生活されており、夏に脱水症状で入院されました。入院が原因で下肢筋力の低下もみられ歩行能力も低下しており、退院後の生活のサポートをして欲しいと病院から依頼がありました。

ご支援内容

入院中は新型コロナウイルス感染予防のため、ご本人とは対面でお会いできませんでしたが、動画にてリハビリの様子を伺うことができました。

動画と病院からの情報をもとに判断して、自宅の生活環境を整備するために福祉用具担当の方とご自宅に訪問し介護ベットや手すり等、ご本人が安全に移動や生活ができるよう整備しました。

また、通院等一人での外出はまだ困難な状態でしたので、訪問診療の導入と訪問介護による掃除や洗濯、買い物代行を導入しました。

さらに、最初の２週間は毎日訪問看護を導入し日々の健康状態や体調の確認、生活のアドバイス等を行い安心して生活して頂けるよう配慮しました。

ケアマネージャーが自身も毎日ご自宅に訪問し、家での生活の様子を伺っていました。

ご支援後

ご本人は入院中から自宅での生活を強く希望されておられたので、「自宅にまた帰ってこられてよかった。ありがとうございます。」と感謝の言葉を頂きました。

退院後、家での生活に慣れてきてからは、「一人で買い物に出かけたい」と希望されましたので訪問看護での理学療法士によるリハビリ（歩行練習）を取り入れ、ご本人の自立を支援できるよう取り組んでおります。

居宅介護〜80代夫婦でご家族が遠方で生活されているご家庭【ケース2】

背景

80代ご夫婦で戸建てに２人暮らしをされていました。

奥様の認知症に進行がみられ身体的な介護も必要になったことから、ご主人一人での介護は困難なためサポートをして欲しいと遠方で生活されているご家族から依頼がありました。

ご支援前

まず、ご自宅に訪問しご夫婦の健康状態や身体や生活の状態を伺いました。

寝起きは既存のベットから一人で寝起きできる状態であり、家具等につかまりながらの移動は可能で、環境的にも生活の導線（トイレや風呂場等へ移動する道筋）は確保できている状態でした。

食事はご主人が作られており、食事の動作は奥様一人で食べられている状態。しかしながら、同じような物を食べている事が多く、栄養のバランスの配慮が必要でした。

排泄は一人でトイレにも行く事はできるが尿意が曖昧で失禁がみられるようになっていました。お風呂の浴槽の高さが高く、一人での入浴は困難だが、ご主人は高齢でもあり入浴の介助は難しい状態でした。また、内服や薬の管理はご主人が行っていました。

ご支援内容

食事に関して、ご主人が料理を作るには手間もかかり、同じようなものを作らざるを得ない状態の為、訪問介護の導入による調理や配食弁当を提案いたしました。

その結果、出来れば手作りの物を食べさせたいという希望をお持ちだったため、そのお考えを尊重し訪問介護で奥様分の調理を行う事になりました。

入浴に関しては、高血圧症もお持ちだったため日頃の健康状態の把握もできるようにするために、訪問看護による健康チェックと入浴介助、通所介護による入浴を提案いたしました。

その結果、人との交流が苦手なのでまずは訪問看護での入浴介護を行う事となりました。

また、排泄に関しては、オムツ類の申請ができる（自治体により条件は異なります）為、オムツの助成を提案いたしました。

ご支援後

介護サービスを利用する事でご主人の介護負担が軽減できるようになりました。また、奥様は家族以外との交流の機会ができる事で身だしなみに気をつける等、外に向けての意識がもてるようになり表情が以前より温和になった印象を受けました。

今後は、リハビリや認知機能の維持の為にも通所介護の再提案をしようと検討しております。