在宅療養コラム～ケアマネから見た訪問看護の利点

SORAにはケアマネも在籍しています。
難病やがん末期など医療依存度の高い方に対する訪問看護の必要性は誰もが思い浮かびます。

一方、豊島区は65歳以上のひとり暮らし世帯率が全国トップクラス（約34%）であり、
高齢者の住まいの確保（保証人探し）や見守り支援が大きな課題の一つになっている地域です。

多くのケアマネさんが、独居もしくは老々世帯の方々の対応に苦心されていると思いますが、
SORAのケアマネが、訪問看護スタッフとともに対応している事例をご紹介します。

 

【70代男性Yさんの場合】認知症/独居の方の生活・服薬状況の把握

アパートに独居で身寄りがなく生活保護を受けている。
アルツハイマー認知症や糖尿病があり定期的な注射や内服が必要だが、
飲み忘れ、飲みすぎ、また注射針の管理ができない。
尿臭がする。（尿失禁していると思われる。）
部屋が片づけられない。
今のところは、なんとかお金の管理はできているが、使い方が計画的ではない。
買い物や通院には行けている。

ヘルパーさんの介入で部屋や水回りの掃除をする事で快適な空間作りや、
役所などから書類のまとめ等を行い在宅での環境整備を行っていただいています。

訪問看護の介入で定期的な体調の管理（本人は大丈夫としか言わない→冷蔵庫の中身確認等により生活の様子を確認）、
生活のアドバイスや薬の管理（飲み忘れないよう仕分けや飲み忘れ薬まとめ、針の管理廃棄まとめ）、
医師との連携により状況の報告を行い健康状態維持しています。

ある時、眠剤の飲みすぎてフラフラになってしまったところを看護師が発見し、
その後薬の管理方法等を検討しなおして飲み忘れや飲みすぎが改善しました。

また、突発的なケガ（外出中に転倒をして出血等）など緊急の時に訪問してもらい、
状態確認、場合によって処置してもらっています。

私も月1回はモニタリングで自宅訪問しご本人とお話し状況を定期的に確認しております。
「いつも助かっています。」とご本人からお話があります。

 

【90代女性Mさんの場合】漠然とした不安に寄り添いご本人とご家族も安心

戸建てで夫の介護をしていたが夫が亡くなり独居。
息子はいるが自宅が離れており就業もあり頻繁には実家に行けない。
区民ひろばで歌や編み物の会に参加していたが、転倒による足の骨折があり、
家屋や移動手段の見直しを行い継続できている。
高齢で下肢筋力維持や転倒の再発防止が必要な為、
訪問看護事業所からの定期的リハビリと月1回の看護師利用し状態維持していた。

しばらくして体調不良（胸の痛み等）の訴えが増え検査等行うも原因不明。
体調確認や健康状態の観察、主治医や家族への報告の為、看護師の訪問を週1回に変更。
漠然とした不安を看護師が傾聴することでご本人は安心。
緊急対応体制をとることでご家族も安心。

ご本人より「皆さんが気にかけてかけてくださり、安心して1人でも自宅で生活できています。」と
感謝のお言葉を頂きます。

 

【まとめ】看護師は心強い存在です

ひとり暮らしの方や老々世帯の見守りや安心して暮らせるためのサポートは多職種の連携が必要です。
ヘルパーや福祉用具の方々が身の回りや住居の環境整備をしていただけるからこそ、
看護師は作業に追われることなくじっくりご本人のお話を傾聴し、生活状況を観察して変化を察知できる。
そして、デイサービス等への外出や訪問リハビリなどでフレイルを予防していく。

そんなチームの中で、からだと心をケアできる看護師は心強い存在です。